blackside

«ИСТЕРИЧЕСКИЕ ДЕПРИВАЦИОННЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ:МЕХАНИЗМЫ, ФЕНОМЕНОЛОГИЯ, КОРРЕКЦИЯ»
(«Неврологический вестник, 2013, №1)

Реферат. Описана феноменология депривационного ма-нипулятивного поведения при истерических расстройствах различного генеза, выявлены механизмы, дано теоретическое обоснование их возникновения. Выделены пищевые, сексуальные, коммуникативные, семейно-ролевые, социаль-норолевые, витальные манипуляции как патологическая форма межличностной адаптации и дополнительный маркер истерических нарушений. Предложены дифференцированные методы коррекции различных вариантов истерических манипуляций.

Ключевые слова: истерия, манипулятивное поведение, коррекция.

HYSTERICAL DEPRIVATIONAL MANIPULATIONS: MECHANISMS, PHENOMENOLOGY, CORRECTION
Leila K. Shaidukova
Каzan state medical university, department of psychiatry and narcology, 420012, Каzan, Volkov street, 80,
e-mail: shaidukova@list.ru;
The author has described phenomenology of deprivational manipulative behavior in hysterical disorders of different genesis;
detected mechanisms, and given theoretical explanation of their origin. There has been defined nutritional, sexual, communicative, family-role, social-role, vital manipulations as a pathological form of interpersonal adaptation and an additional marker of hysterical disorders. There have been suggested differentiated correction methods of various hysterical manipulations.

Key words: hysteria, manipulative behavior, correction.

Как известно, проблематика научных исследований меняется на разных временных этапах, а заинтересованность специалистов-практиков варьирует в зависимости от популярности той или иной темы. В психиатрии и психотерапии «золотым временем» изучения истерических расстройств были конец XIX, начало XXвеков. Работы З.Фрейда [6, 7] раскрыли возможные причины, неосознаваемые механизмы истерии, приблизили к пониманию ее сущности, дали инструменты психотерапевтического воздействия.

Дальнейшие исследования, кроме непсихотической, конверсионной истерии, являющейся объектом внимания психоаналитиков, коснулись психотических, диссоциативных форм, с которыми имели дело психиатры. К сожалению, в последние годы активность в изучении истерических нарушений заметно снизилась, что связано с рядом объективных и субъективных факторов.

Кроме того, выровнился так называемый классовый состав населения с нивелированием былой приверженности представительниц «высшего класса» к конверсионнно-истерическим нарушениям и «низшего класса» к «примитивно-диссоциативным» проявлениям. В практике клинициста все реже встречаются истерические парезы, мутизм, амблиопия, амавроз, конверсионные припадки, также редки истерические диссоциативные проявления в виде трансов, амнезий, синдрома множественной личности.

Несколько уменьшился всеобщий религиозный накал, поэтому далеко в прошлом остались такие массовые истерические психозы, как «пляски Святого Витта», флагеллянтство, кликушество. Однако полностью эти проявления не исчезли – обряды «изгнания бесов», экзорцизма, совершаемые в закрытых религиозных сектах, периодически демонстрируются СМИ. Истерические реактивные психозы в форме синдрома Ганзера, псевдодеменции, синдрома «одичания» в обычной практике психиатра почти не наблюдаются, однако в судебной все еще встречаются. Снизилась планка «запретного», расширился «диапазон приемлемости» полового поведения, что в сочетании с готовностью к реализации ранее «постыдных» сексуальных паттернов заметно разрядило напряжение неосознанных «гистрионически-маточных» проблем. Повысился общий уровень информированности населения – как психологического, так и сексологического, что отразилось на аутокоррекции ряда грубых проявлений с переходом на скрытые, завуалированные формы истерических нарушений.

Несмотря на заметное снижение традиционных конверсионно-диссоциативных расстройств, проблема истерии не перестает быть актуальной. Истерический радикал является стержневым в структуре неврозов ? невротических расстройств, согласно МКБ-10 [1], психопатий ? расстройств личности, психопатоподобных расстройств интоксикационного генеза, коморбидных депрессивных нарушений. К одной из главных причин гиподиагностики можно отнести изменения картины истерических расстройств, уход от манифестных вариантов истерии к тонким, психоло-гизированным, а потому латентным проявлениям.

Истерия в современном, «цивильном» обличье создает не психическую форму дезадаптации, связанную с явной психопатологией, а социальную, личностную, трудовую и семейную формы дезадаптации. Часто она просматривается, остается недооцененной, утяжеляя клинику и ухудшая прогноз.

Истерический радикал, включенный в структуру многих заболеваний, может «обрастать» конверсионными, сенсомоторными, вегетативными проявлениями, и тогда речь идет о невротическом характере расстройств, может выступать с психотическими вкраплениями в форме истерической амнезии (аналога непсихотического вытеснения), а может выражаться в «чистом» виде истерической патохарактерологии. Вместе с тем отличить длительно существующие невротические расстройства от ядерных психопатических бывает довольно сложно, на что указывали отечественные психиатры, предлагая термин «истерического развития личности». Очевидно, что при непсихотических нарушениях речь идет о единых механизмах погранично-функциональной истерии с ее интегративными признаками, феноменами, симптомами и синдромами.

Независимо от нозологической принадлежно-сти истерии для нее были характерны общие протестно-наказующие реакции, которые входили в структуру манипулятивного поведения. Как известно, стремление к манипулированию является официальным критерием истерических личностных расстройств как в МКБ-10, так и в DSM-4. Поведенческие манипулятивные проявления при истерии бывают разнообразными по фабуле и внешнему выражению. К наиболее распространенным относятся те, которые обозначены нами «депривационными манипуляциями».

Суть истерического протеста и последующего наказания заключается в лишении чего-то близкого (privatе – частный), часто он носит характер запугивания и шантажа, иногда реальных действий. В основе подобного поведения лежит стремление получить максимальную выгоду своему необоснованно раздутому Эго, отвоевать награду за мнимые достоинства, изначально определить лидерство в отношениях, настоять на исполнении своих инфантильных желаний, но ведущим мотивом является все же наказание «обидчика».

Обнаруженные депривационные манипуляции являются достоверными маркерами истерических расстройств. Они неоднородны по тематике. Под наблюдением находились 92 женщины с истерическими нарушениями в структуре невротических расстройств (истеро-депрессивный, истеро-ипохондрический синдромы), расстройств личности, а также поведенческих психопатоподобных расстройств сложного происхождения.

К последним относились истерические проявления у 38 женщин, злоупотребляющих алкоголем, в генезе которых участвовали преморбидный, экзогенно-токсический и ситуационный факторы. Изучение и наблюдение велось в течение двух десятилетий в рамках амбулаторной сети, дневного стационара и частной консультативной практики.

Основным методом являлся клинико-психопата-логический. В целях более тонкой клинической маркировки пациенток использовался полныйвариант MMPI (566 вопросов) с прицельным изучением «пограничных» шкал: ипохондрии (33 вопроса), депрессии (60 вопросов), психопатии (50 вопросов). Пациентки с истероформными расстройствами эндогенного генеза исключались из обследованной выборки – дополнительным маркером были данные по 6-10 «психотическим» шкалам параноидности, психастении, шизоидности, мании, интраверсии.

Были выделены следующие виды депривационных манипуляций: пищевые, сексуальные, коммуникативные, семейно-ролевые, социально-ролевые, витальные.

Пищевые депривационные манипуляции являются одним из вариантов психологического (погранично-психопатологического) воздействия
истерических лиц на своих партнеров ? это самый простой, но показательный способ психологического «наказания», а именно лишение партнера пищи, отказ готовить еду, садиться за «общий семейный стол». В семьях с развитыми гастрономическими традициями, с несложной протопатической структурой взаимоотношений пища и ритуалы ее приема оказываются чуть ли не стержневыми в поддержании психологического микроклимата, а нарушение сложившегося стереотипа является болезненным, особенно если сопровождается шантажным поведением, коммуникативной депривацией. С пищевой темой связаны прием гостей, празднование общих торжеств, совместное посещение родственников и т.д.

С психоаналитических позиций эта форма протестной манипуляции может означать отказ от материнских обязанностей «кормилицы» в от-ношении своего партнера-«сына». Несмотря на сложную психологическую трактовку этой манипуляции, в реальной жизни пациенток нарушалась наиболее простая, хозяйственная функция семьи.

Коррекция подобных расстройств заключалась в обсуждении тем: «Общий стол как средство гармонизации семейных отношений», «Пища – опосредованный участник межличностных коммуникаций», «Гастрономический гедонизм – способ преодоления семейной рутины» и т.д. Рассматривались вопросы инфантильного реагирования,
проводилась параллель между отказом от еды у детей и подростков с пищевой депривационной манипуляцией у взрослых женщин.

Сексуальные депривационные манипуляции – отказ от телесных и сексуальных контактов. Одним из проявлений эгоцентрических установок пациенток является нежелание общаться с партнером на телесном уровне (словесные формулы «не подходи ко мне», «не дотрагивайся до меня») с «воспитательными», манипулятивными целями.

Отказ продолжить половую жизнь с партнером, сексуальная депривация является одним из спосо-бов шантажного поведения, если это сопряжено с рядом требований (словесная формула: «если ты не поступишь, как я хочу, то можешь забыть обо мне как о половом партнере»). При наличии устойчивого условно-физиологического ритма (УФР) половых контактов, большом напряжении сексуальных отношений такая форма телесно-психологической угрозы является довольно эффективной на определенном этапе супружеских отношений.

Многие авторы отмечают у больных истерией наличие сексуальных проблем (еще древние греки обозначали истерию по названию матки – hysteria). Одной из ведущих проблем является фригидность – половая холодность пациенток. По мнению Н.Пезешкиана [3, 4], «фригидность – это умение сказать «нет» своим телом». Не исключено, что фригидность – сексуально-безразличное отношение к партнеру – служит проявлением глубокой подсознательной фиксации на себе, является глубинной эгоцентрической установкой. Вместе с тем анализ характера сексуально-психологических отношений лиц истерического круга со своими партнерами (излюбленная тема исследований психоаналитиков прошлых веков, которая тем не менее дала толчок развитию смежных дисциплин – сексологии и сексопатологии), показал, что в них присутствовали не только пассивно-безразличная, но и агрессивно-наступательная установки. Женщины активно обвиняли своих супругов в неумении доставить им удовольствие, «довести до оргазма», указывали на их мнимую половую несостоятельность, тем самым создавая и впоследствии закрепляя комплекс вины, стигматизируя их как несостоявшихся половых партнеров.

С этих позиций отказ женщин разделять супружеское ложе, якобы, закономерно вытекал из сексуальной дефицитарности самих мужей – в результате подобных манипулятивных игр акцент смещался с женской фригидности на мужскую несостоятельность. Довольно сложно определить степень осознанности подобного поведения (впрочем, как и всей истерической симптоматики), однако в психоаналитической литературе имеется описание аналогичного поведенческого модуса. «Кастрирующий тип поведения» ? так обозначено упорное стремление низ-вести партнера, лишить его уверенности в себе,
создать болезненный комплекс «утраты сил» [2,5]. Психоаналитическое объяснение этого феномена заключается в наличии у женщин так называемой «зависти к фаллосу», возникшей в возрасте первичной половой аутоидентификации как представительницы женского пола (3-5 лет).

И все же остается до конца неясным, во-первых, чем вызвано подобное «наказующее по-ведение»? Известно, что половые проблемы возникают у многих лиц истерического круга, однако сексуальная мстительность наблюдается значительно реже. Вероятно, в этих случаях целесообразно вместе с психоаналитиками окунуться в водоворот детских обид пациенток, которые по инфантильно-истерическим причинам все еще не вышли из детского реагирования. Во-вторых, встает вопрос, почему с одними партнерами пациентки проявляют враждебно-экспансивные тенденции, в то время как с другими предпочитают имитировать глубокие сексуальные переживания, значительно повышая их самооценку? По наблюдениям, именно подсознание, первобытно-интуитивное восприятие у истерических натур по сравнению с таковыми у лиц гармонического склада характера диктуют выбор, формирование и дальнейшую фиксацию патологических комплексов у окружающих, создавая болезненно созависимые взаимоотношения, которые порой бывают значительно прочнее свободных партнерских связей. Однако если не удается сформировать у партнера комплекса психологической зависимости (известный феномен отношений «мучителя-жертвы»), то брак распадается вследствие дисгамии, нарушений сексуально-психологических функций семьи.

Психотерапия этих поведенческих манипуляций наиболее глубинна и личностна, так как затрагивает стержневые механизмы истерии. Как уже отмечалось выше, целесообразно провести «автобиографическую инвентаризацию» с поиском «первичного обидчика», попытаться вы-явить отношение пациентки к отцу, отношение к противоположному полу родителей (особенно матери), стиль их взаимоотношений между собой как показательный паттерн для подражания, про-анализировать детские психотравмы и защитные механизмы. Как правило, психоанализ в этих случаях проходил при определенном психологическом сопротивлении пациенток, в атмосфере дефицита искренности и недостаточной критики, однако при очень высоком интеллекте пациенток существовала возможность коррекции «нижних» аффективно-инстинктивных проявлений через «верхние» ? когнитивно-аналитические.

Коммуникативные депривационные манипуляции – отказ пациенток общаться, вступать в контакт с партнерами. Целью этой регрессивной формы взаимодействия истерических личностей является стремление заставить окружающих поступать в соответствии с их желаниями.

Как известно, общение ? одна из необходимых потребностей индивидуума. Общение партнеров (в частности, супружеских) не ограничивается речевыми, вербальными коммуникациями, а поддерживается мимико-жестикуляционными, зрительными и даже «молчаливыми знаками» коммуникативного единства.

Упорный отказ от общения без разъяснения его причин, нежелание решать проблемы конструктивно, путем диалога и выделения «болевых точек» являются способом психологического воздействия, с одной стороны, и примитивной «реакцией отказа» ? с другой. Регрессивный характер этого явления очевиден, его модели усматриваются в детском стремлении «устроить молчаливый бойкот провинившемуся». В этих случаях нарушаются дружески-партнерские взаимоотношения, блокируются процессы обмена информацией и потребления «духовной пищи».

Как ни парадоксально, но дезадаптация на семейном уровне в таких случаях происходит быстрее, чем при нарушении сексуальной функции, что является косвенным свидетельством психологи-ческой доминанты над физиологической во взаимоотношениях.

Рациональная психотерапия заключалась в проведении аналогии между истерическим мутизмом как грубым конверсионным симптомом и коммуникативной депривационной манипуляцией. Придание психологическому феномену отчетливо патологический характер смещало акценты и корректировало поведение пациенток. Довольно действенным был ускоренный тренинг «рас-познания чувств» (тема: «Молчание как аналог невысказанной ярости»).

Семейно-ролевые депривационные манипуляции – угроза лишения партнера ролей «члена семьи» и «отца семейства» относится к наиболее распространенной форме психологического манипулирования (вероятно, из-за своей эффективности). Примечательно, что декларируемое намерение разрушить семейные связи, лишив партнера состояния «включенности» в семейную систему, возникает обособленно, автономно, без наличия действительных измен супруга (по ана-логии с известной психиатрической поговоркой: «если вы изменяете жене, это не означает, что у нее нет бреда ревности»). Элемент мстительности здесь наиболее выражен, что обусловлено инфантильным чувством детской обиды.

Опосредованное воздействие «через ребенка» достаточно действенно при развитых паттерна-листских чувствах супруга, возможность потери семьи является мощным механизмом манипулирования. Угрозы развода, отнятия ребенка, несомненно, относились к проявлениям психологического шантажирования, однако часть из них демонстративно претворялась в жизнь в известных реакциях «ухода», зрелищно и убедительно доказывающих «серьезность» намерений.

Ситуация реального развода являлась психотравматичной прежде всего для самих пациенток, так как после позитивного чувства победы над противником возникала фрустрация из-за прекращения возможности манипулировать – формировался синдром «психологической отмены». Вероятно, с этим дискомфортным психофизическим состоя-нием связан примечательный феномен «обиды на первого мужа», которая периодически всплывала при повторных браках и становилась хронической при последующем одиночестве, формируя невротический комплекс.

Социально-ролевые депривационные манипуляции проявлялись в угрозе лишения социального статуса и имущества, причем если в недалеком прошлом более распространенным было обращение к общественным институтам с использованием репрессивных механизмов воздействия на производстве, то в настоящее время в связи с ослаблением социальных связей популярна угроза раздела имущества. Несомненно, угроза раздела имущества сама по себе не является облигатным признаком истерических расстройств, но систематически декларируемая, сочетанная с другими протестно-наказующими манипуляционными проявлениями, она служит дополнительным маркером.

Cложно оказать психотерапевтическую услугу при получении рентных выгод пациентками от последних двух видов манипулятивного поведения, но в ситуации послеразводной реактивной депрессии работа с манипуляциями как неконструктивным средством достижения цели необходима. Для этого целесообразно пересмотреть характер «целей», способы их достижения, заплаченную цену, попытаться перевести узкоэгоистические установки в альтруистические, или хотя бы нейтральные.

Витальные депривационные манипуляции заключались в спекулировании вопросами жизни и смерти, угрозе суицида, формировании у партнера чувства вины за разрушенное, якобы, здоровье. Примечательно, что крайний вариант реакции «ухода» ? «уход из жизни» (суицидальные попытки) – довольно редко наблюдался как наказующая форма поведения в рамках семьи, но культивировался во внебрачных взаимоотношениях. На наш взгляд, это объясняется отсутствием на добрачном этапе «опосредованного материала» для психологического шантажирования в виде сов-местного имущества, детей, а также отсутствием «единого дома», из которого можно было бы уйти (формула «уйду из дома» заменялась на формулу «уйду из жизни»).

По наблюдениям все протестно-наказующие формы поведения проистекали из инфантилизма и психической незрелости пациенток, отставания психологического возраста от физиологического. И все же наиболее показательными маркерами детского функционирования являлись реакции «ухода из жизни» (суицидальные попытки), отмечаемые в 32 случаях. Они довольно редко наблюдались у женщин зрелого возраста в структуре сугубо истерических нарушений, проявляясь при присоединении коморбидных депрессивных расстройств (у 13 пациенток).

В молодом возрасте суицидальные попытки совершались и без дополнительных депрессивных включений, нередко напоминая игры со смертью. Наивно-детское представление об обратимости перехода из жизни в смерть, стремление получить желаемое «здесь и сейчас» любым способом, импульсивность, низкий контроль эмоций, слабые задержки и отсутствие когнитивно-антиципационного анализа последствий своего поведения, не-способность принятия альтернативных решений, отсутствие психической саморегуляции и умения нейтрализовать аффективные реакции «короткого замыкания», примитивно-эгоцентрическое стремление настоять на своем даже посредством своей смерти – вот неполный перечень черт характера «истерического суицидента». Ведущими характерологическими маркерами по-прежнему являлись эгоизм, демонстративно-игровые манипуляции, застревание на детском уровне реагирования с желанием привлечь к себе внимание и стремлением наказать окружающих, вызвать у них комплекс вины и раскаяния. Инфантильная природа истерических суицидальных протестно-наказующих реакций понятна, она заложена в детской потребности в опеке и любви, ее ненасыщаемости, не-смотря на переход в более зрелый возраст.

Работа с «витальными манипуляторами» также сложна в силу их увлеченности вопросами смерти, юношеской модой на суицид. В последние годы в детские отделения психиатрических больниц, а также для частных консультаций по-ступают подростки с суицидальными тенденциями. В этих случаях речь идет о своеобразной «пубертатной истерии» ? удельный вес девочек высокий. Как правило, наблюдаются демонстративные самоповреждения, декларация никчемности жизни, акцентирование непреодолимых проблем во взаимоотношениях с родителями и сверстниками, поиск одобрения в широких социальных интернет-контактах и узкой группе значимых лиц.

Психотерапия лиц подросткового возраста должна быть крайне осторожной, так как повышенное внимание родителей, психотерапевта, персонала может парадоксально усилить демонстративные модусы поведения, закрепить деструктивно-рентные тенденции как эффективные. Вместе с тем так называемая «психотерапия правдой» также опасна из-за своего стрессового, шокового воздействия и непредсказуемости реагирования подростков с патохарактерологическими реакциями. Согласно опыту ведения подобных больных наиболее действенна рациональная психотерапия с профессиональным дидактическим разбором последствий аутодеструктивного поведения, проведением тренинга антиципации.

При рассмотрении поведенческих манипуляций возникает закономерный вопрос: все ли они являются признаками истерических расстройств? Очевидно, не все. Нам известны многочисленные неистерические манипуляции: дипломатические, политические (предвыборные), торговые, криминальные (мошеннические), психотерапевти-ческие, воспитательные, аддиктивные. Только в совокупности с другими признаками манипуляционное поведение становится дополнительным критерием постановки диагноза истерических расстройств. Возникает и второй вопрос: могут ли описанные манипуляции возникать в психиатри-ческой практике и без истерических расстройств?

Несомненно, могут, но только эпизодически, фрагментарно, ситуационно, в определенных воз-растных рамках, как характерологические (патохарактерологические) реакции незрелой личности. Вместе с тем их необходимо учитывать при угрозе жизни (демонстративный суицид) или другой форме психической дезадаптации. Наконец, третий вопрос звучит так: могут ли истерические расстройства быть без описанных поведенческих манипуляций?Теоретически могут, так как согласно требованиям МКБ-10, достаточно трех из шести перечисленных в ней признаков истерической патохарактерологии. В практике же не приходилось встречать истерических нарушений, полностью свободных от манипулятивных поведенческих проявлений.

ЛИТЕРАТУРА
1. Классификация болезней в психиатрии и наркологии.
Пособие для врачей [Под ред. М.М. Милевского]. М., 2003.
184 с.
2. Лейбин В.М. Словарь-справочник по психоанализу.
СПб.: Питер, 2001. 688 с.
3. Пезешкиан Н. Позитивная семейная психотерапия:
семья как терапевт. [Пер.с англ., нем]. М.: Смысл, 1993. 332 с.
4. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная терапия.
[Пер. с нем.]. М.: Медицина, 1996. 464 с.
5. Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа.
[Под ред. С.М. Черкасова]. СПб.: Восточно-Европейский
институт психоанализа, 1995. С. 69.
6. Фрейд З. Введение в психоанализ: лекции. М.: Наука,
1991. 456 с.
7. Freud S., Breuer J., Studies on Hysteria (1893-5), Standard
Edition, Vol.2, Hogarth Press, London, 1955.

REFERENCES
1. Klassifikatsiya boleznei v psikhiatrii i narkologii. Posobie
dlya vrachei [Pod red. M.M. Milevskogo]. Moscow, 2003. 184 p.
(in Russian)
2. Leibin V.M. Slovar’-spravochnik po psikhoanalizu.
St.Petersburg: Piter, 2001. 688 p. (in Russian)
3. Pezeshkian N. Pozitivnaya semeinaya psikhoterapiya:
sem’ya kak terapevt. [Per.s angl., nem]. Moscow: Smysl, 1993.
332 p. (in Russian)
4. Pezeshkian N. Psikhosomatika i pozitivnaya terapiya.
[Per. s nem.]. Moscow: Meditsina, 1996. 464 p. (in Russian)
5. Raikroft Ch. Kriticheskii slovar’ psikhoanaliza.
[Pod red. S.M. Cherkasova]. St.Petersburg: Vostochno-Evropeiskii institut psikhoanaliza, 1995. P. 69. (in Russian)
6. Freid Z. Vvedenie v psikhoanaliz: lektsii. Moscow: Nauka,
1991. 456 p. (in Russian)
7. Freud S., Breuer J. Studies on Hysteria(1893-5), Standard
Edition, Vol.2, Hogarth Press, London, 1955. (in Russian)
Поступила 29.12.12

Комментарии можно оставить в разделе "Отзывы"