blackside

ЖУРНАЛ   «ПСИХИЧЕСКОЕ  ЗДОРОВЬЕ» (2012,№1,с.55-58)

Дополнительные симптомы-маркеры раннего детского аутизма

Шайдукова  Л.К.-  д.м.н., профессор ГОУ ВПО КазГМУ Росздрава;

Казань, 420012; ул.Волкова, д.80; тел.(843)2487989; 89050209141.

E-mail: shaidukova@list.ru.; www. shaidukova.ru.

         Ранний детский аутизм, рост которого наблюдается в последние десятилетия, нередко бывает сложен в диагностике вследствие сходных «аутоподобных» расстройств. Наряду с  уже имеющимися  клиническими критериями этого заболевания автор описывает специфические расстройства в коммуникативной, эмоциональной, жестикуляционно-моторной сферах, выделяет дополнительные дифференциально-диагностические критерии РДА. Выявление  дополнительных симптомов-маркеров раннего детского аутизма является важным как для диагностики этого заболевания, так и для проведения психотерапии данного контингента лиц.

        Ключевые слова: ранний детский аутизм, критерии диагностики, психотерапия.

         Ранний  детский аутизм,  несмотря на достаточно длительную историю его исследования, остается по-прежнему  недостаточно изученным заболеванием как по этиологии возникновения и патогенетическим механизмам развития, так и по клинической специфике, трудности дифференциации от сходных, «аутоподобных» состояний (1-3,5,9). Неоднородность  заболевания проявляется  в его дискретности, поливариантности,  когда в одних случаях  оно протекает по эндогенному типу и имеет соответствующую эндогениям клиническую окраску; в других – по эндогенно-органическому типу, наслаиваясь на фоновую органическую патологию; в–третьих случаях РДА  полностью   камуфлируется  предполагаемым органическим процессом, (причины которого остаются неизвестными, но которое ведет к регрессу большинства психических сфер) – в последнем случае аутоподобное поведение расценивается как «дезинтегративное расстройство детского возраста». Этиопатогенез раннего детского аутизма также неоднозначен, специалисты лишь выдвигают концепции его возникновения, которые ни доказать, ни опровергнуть невозможно – не исключено, что исследования  из моноконцептуальности перейдут в итоге к поликонцептуальной модели этого заболевания.

            Известно, что существует достоверная статистическая корреляция между слабостью Х-хромосомы и наличием аутизма, что у родителей детей-аутистов распространенность аутистических симптомов превышает таковую в общей популяции, а риск развития раннего детского аутизма у второго ребенка после рождения первого с аутизмом достигает 8,7 %. Так же, как при шизофрении, генетическая концепция  является ведущей.  Не менее распространенной является структурально-органическая концепция: при микроскопии выявляется уменьшение размеров нейронов в гиппокампе,  энториальной  коре, миндалине, маммилярных телах и в мозжечке, уменьшение числа клеток Пуркинье, а при компьютерной и магнитно-резонансной томографии выявляется уменьшение размеров лобных и височных отделов мозга, расширение внутренних ликворных пространств. Иммунологическое направление исследований ведется в поиске специфических аутоантител в крови матерей. Нейрохимическая концепция основывается на том, что при раннем детском аутизме  отмечается повышение функционирования дофаминергической, серотонинергической  и опиатной  систем мозга. Наконец, вирусная концепция допускает воздействие на ранних стадиях развития плода вирусов краснухи, простого герпеса, гриппа и цитомегаловирусной инфекции. Примечательно, что почти все вышеописанные концепции  выдвинуты на рассмотрение при попытке определить  этиопатогенез  другого заболевания — шизофрении.

       Несмотря на неуклонный рост раннего детского аутизма, (что, среди прочих причин, связано с улучшением диагностики этого заболевания и разработанными критериями РДА), специалисты порой испытывают затруднения в его нозологическом определении. Это связано с тем, что ряд случаев РДА напоминает шизофрению, шизоидное расстройство личности, шизотипическое расстройство, шизоформные проявления органической патологии, либо умеренную умственную отсталость с аутоподобным поведением. Другой причиной трудности дифференциации РДА нередко является ее атипизм, что размывает традиционную клиническую картину заболевания. В этих случаях необходимы дополнительные критерии РДА, ее специфические симптомы-маркеры.

         Из «Международной классификации болезней десятого пересмотра» ( 8) были выделены следующие клинические критерии раннего детского аутизма:

1) отсутствие социо-эмоциональной  взаимности; 2) отсутствие реакции на эмоции других людей и отсутствие модуляции поведения в соответствии с социальной ситуацией; 3) отсутствие социального использования имеющихся речевых навыков, недостаточная гибкость речевого выражения, отсутствие творчества и фантазии в мышлении; 4) нарушенное использование тональностей и выразительности голоса для модуляции общения, отсутствие сопровождающей жестикуляции; 5) нарушение в ролевых и социально-имитационных играх; 6) тенденция устанавливать жесткий, раз и навсегда заведенный порядок во многих аспектах повседневной жизни; 7) особый порядок выполнения ритуалов нефункционального характера; 8) моторные стереотипии; 10) особый интерес к нефункциональным элементам предметов (запах, осязательные качества поверхности); 11) дефицит спонтанности, инициативности и творчества  как при выполнении заданий и инструкций, так и в организации досуга.

     Ведущими нарушениями, по мнению большинства авторов, являются  дефекты развития эмоциональной и коммуникативной сфер у детей с РДА (6,7), отсутствие или слабая  аутоидентификация (2,3).

 Вместе с тем, клиническое разнообразие раннего детского аутизма значительно шире – проявление тех или иных феноменов, характерных для РДА, может способствовать правильной диагностике в тех случаях, когда она затруднена.

      На протяжении многих лет было обследовано 84 ребенка, которым был выставлен диагноз раннего детского аутизма. Наряду с критериями РДА, представленными в «МКБ-10», были выявлены специфические симптомы-маркеры этого заболевания. Они касались различных сфер: коммуникативной, эмоциональной, жестикуляционно-моторной.

         Коммуникативная сфера: 1. Использование  детьми опосредованного предмета при взаимодействии с окружающими – в большинстве случаев этим  средством коммуникации являлась рука матери, при этом дети выполняли требования что-либо показать с помощью «второго лица». Реже детьми использовались неодушевленные предметы — карандаши, бумага, мобильный телефон, висящие на стене плакаты

    2. Симптом «дельфиньего визга» заключался в появлении у детей-аутистов специфического звука, напоминающего дельфиний визг (вероятно, высокотонального и высокочастотного). В преобладающем числе случаев он был характерен для контингента больных с отсутствием речи (алаликов). Иногда это сопровождалось психомоторным возбуждением и агрессивно-разрушительными действиями, чаще же «дельфиний визг» отмечался изолированно, без сопутствующих  эмоционально-двигательных  проявлений. Для детей-аутистов характерен также свой, непонятный для окружающих язык, состоящий из нечленораздельных слогов с различными интонационными модуляциями.

    3.Недифференцированное восприятие живого и неживого. Было замечено, что дети относились к родителям и другим живым объектам как к неодушевленным и не проводили различия между ними.  (Характерен следующий показательный пример: при демонстрации клинического случая аутизма  в аудитории, в верхних рядах  послышался звонок сотового; услышав звук, ребенок вскарабкался к телефону, наступая на плечи и головы сидящих, как на неодушевленные объекты).

    4.Появление дополнительных признаков аутистической предиспозиции: зажмуривание глаз, стремление закрыть их руками, что нередко  сочеталось с нежеланием слушать, негативистичным отворачиванием в сторону, а также закрыванием руками ушей. Другим маркером аутизма являлся отказ от телесных контактов: некоторые дети не позволяли себя стричь, дотрагиваться до головы. Дети-аутисты создавали вокруг себя определенное пространство, которое нельзя нарушать, часто они не могли входить в переполненный общественный транспорт, выражали протест при стремлении ввести их в общественное место. Внешне это напоминало по клинике социофобии, но внутренне содержание подобных поведенческих проявлений исходило из глубокой аутистической предиспозиции.

    Эмоциональная сфера: Парадоксальность эмоциональных проявлений  выражалась в равнодушии к близким — родителям, воспитателям – и  в заинтересованности к «случайными»  предметами и явлениями. Ими могли быть технические игрушки (сотовый телефон, телевизионный пульт, клавиатура компьютера и т.д.), а также стереотипно повторяющиеся слоганы, рекламы на ТВ. Отмечалось  специфически небезразличное отношение к абстрактным единицам — цифрам, буквам, а также к дискретным носителям информации — паззлам.  Выражением парадоксальности эмоционального реагирования аутистов являлось выражение гнева, направленного на себя, — со слов матерей они часто кусали себе руки, наносили самоповреждения. В этом, на наш взгляд, дети-аутисты отличались от детей, страдающих шизофренией, у которых направленность агрессии чаще всего наблюдалась в отношении разнополого родителя.

         Жестикуляционно-моторная сфера: 1. Верхняя ротация глазных яблок проявлялась в частом закатывании глаз к потолку, в зрительном «обследовании»  верхних частей стен. Известно, что у детей-аутистов отсутствует зрительный контакт, для них характерен особый, ускользающий взгляд. Психологизируя данное явление, можно предположить, что они не заинтересованы «земными» проблемами (так, задумавшись, мы нередко поднимаем взгляд в небо), однако этот специфический феномен, вероятно, имеет другое объяснение. 2. Чередование моторной неуклюжести с неожиданной  ловкостью движений отмечалось многих обследуемых детей:  им были недоступны движения, обслуживающие основные, в том числе  витальные функции (использование ложки для еды, ручки для письма, карандаша для рисования); для них были затруднительны каждодневные действия — завязывание шнурков, застегивание пуговиц, применение бумаги в туалете, в то время как они проявляли молниеносную реакцию на случайные действия — ловили неожиданно брошенный мяч, падающие предметы, могли демонстрировать кинематическую и статическую ловкость, вскарабкиваясь на высокие подоконники отделения и удерживаясь на них длительное время.

     При консультировании подобных больных основное затруднение возникает в плане дифференциации от детской шизофрении ( 4 ), с одной стороны, и умственной отсталости с аутоподобным поведением, с другой (особенно при синдроме Канера, при атипичном аутизме с глубокими интеллектуальными нарушениями). Критериями различия РДА от других сходных заболеваний служат следующие положения: 1) в отличие от шизофрении, при котором аутизм является одним из симптомов, при РДА аутизм является практически «моносимптомом», на который наслаиваются все остальные; 2) аутизм при РДА обладает более значительной выраженностью, чем при детской шизофрении; 3) аутизм при РДА порождает множество «аутогенных» признаков: отсутствие зрительного контакта, отсутствие аутоидентификации, несформированное чувство «самости» (дети не отзываются на имя, говорят  о  себе  в  третьем  лице,  отстраненно  относятся  к  своему  зеркальному отражению); 4) при шизофрении чаще возникают «филиальные» расстройства: психомоторная и сексуальная расторможенность, специфическое гебоидное поведение с компульсивных смехом, дурашливостью и лицевыми сокращениями, воспринимаемыми как гримасничанье; в отличие от бедной фантазии аутистов при шизофрении чаще возникает бредоподобное фантазирование, либо галлюцинации, (которые нередко воспринимались родителями как результат «впечатлительности и богатой фантазии» уже больных детей); 5) клиника детской шизофрении более богата вычурными навязчивостями и фобиями, нелепым поведением, в то время как при РДА картина  бедна и лишена богатства  «продукции»; 6) при шизофрении родители чаще говорят о периоде «нормального» развития в детстве и начале заболевания после трех лет, а при РДА все расстройства возникают уже при рождении (не исключено, что существует специфическая внутриутробная  аутистическая  предиспозиция).

       Большинством авторов высказывается мнение о невозможности проведения психотерапии данного контингента больных, либо об очень его ограниченном применении. Неблагоприятные варианты РДА с глубокими интеллектуальными нарушениями, отсутствием речи, полной социально-бытововой беспомощностью, касающейся витальных функций, действительно недоступны психотерапевтическому вмешательству, однако при более мягких вариантах, напоминающих шизоидные расстройства личности без когнитивных расстройств, коррекция возможна. Несомненно, психотерапия данного контингента больных имеет свою специфику, что связано с основной симптоматикой  РДА. Главной проблемой детей-аутистов является отсутствие зрительного контакта и невозможность напрямую вести диалог, поэтому нами были использованы методы «косвенной психотерапии» с такими приемами, как:  тихая (но не шепотная) речь, дискретная форма общения с оставлением ребенка без внимания и «случайным» включением его в беседу, избегание зрительного «подтверждения» своих слов; вопросы, обращенные в сторону, в пространство, с большими паузами (задаются как бы самому себе); расположение рядом с ребенком, сбоку (не напротив); вовлечение в разговор близких лиц и попытка через них наладить контакт. Из-за нарушения аутоидентификации и отсутствия чувства «самости» дети говорят о себе в третьем лице, поэтому для получения  позитивных результатов психотерапевту разумнее принять «правила аутиста». В некоторых случаях оправдала себя дидактическая психотерапия в форме «косвенного обучения»: родители «учат» друг друга грамоте (буквы, цифры, чтение, вычисли тельные операции), ребенок присутствует при этом. Родителям читающих детей мы предлагали «подбрасывать» простые тексты в неожиданные местах: на двери холодильника,  в туалете, на кухне, на стенах квартиры. Наконец, в целях адаптации детей в микросоциуме  применялся «имитационный тренинг», который был основан на механизме  условно-рефлекторного позитивного  подкрепления без понимания сути производимого действия (многократное повторение с вознаграждением).

         Таким образом,  выявление  дополнительных симптомов-маркеров раннего детского аутизма является важным для диагностики этого заболевания, дифференциации его от других, сходных расстройств и для проведения психотерапии данного контингента лиц.

                                              ЛИТЕРАТУРА

1. Аутизм. Клинические проявления, причины и лечение: Хельмут Ремшмидт — Москва, Медицина.-2003 г.- 120 с.

2. Аутичный ребенок. Пути помощи: О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, М. М. Либлинг — Спб., 2010 — 288 с.

3. Башина В. М. Аутизм в детстве. — М., 1999. — 240 с.

4. Башина В.М., Красноперова М.Г. Детский аутизм процессуального генеза: вопросы патогенеза, клиника и дифференциальная диагностика // Психиатрия и психофармакотерапия. 2004. — №1. — с.35-38.

5. Кревелен В. К проблеме аутизма // Детский аутизм. Хрестоматия.- СПб, 2001.- с.17-24.

6. Лебединская К.С. Ранний детский аутизм. Нарушения эмоционального развития как клинико-дефектологическая проблема. — М., 2003. — 200с.

7. Мастюкова Е.М. Нарушения коммуникативного поведения при раннем детском аутизме // Лечебная педагогика (ранний и дошкольный возраст). М.- 1997.- с. 99-108, 258-264.

8. Международная классификация болезней (10-й пересмотр) — МКБ-10: Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. — СПб, 1994. — с.303.

9. Москаленко А.А. Нарушение психического развития детей – ранний детский аутизм. // Дефектология. – 2008.- № 2.- 92с.

                Additional symptoms-markers of infantile autism                     

                                L. K. Shaidukova

Infantile autism increases in last decades and it is often hard to diagnose because of the identical “similar to autism” disorders. Along with the available clinical criteria of this disease the author describes the specific disorders at communicative, emotional, gestural and motor spheres, selects additional differential-diagnostic criteria of infantile autism (IA). Identification of additional symptoms-markers of infantile autism is important both for diagnosing the disease and for carrying out the course of psychotherapy for this contingent of persons.

Комментарии можно оставить в разделе "Отзывы"