Психодинамические концепции «аддиктивных» личностей

Психодинамические концепции «аддиктивных» личностей
Л.К.Шайдукова
ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет

Издано в журнале”Психическое здоровье”, 2009г.

В последние годы в связи с расширением числа лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами и увеличением числа самих ПАВ, заметно возрос интерес к аддиктивным проблемам. По мере накопления наркологических знаний, клинического опыта в диагностике и лечении алкоголизма и наркомании, междисциплинарного взаимодействия с иными науками (психологией, социологией) все большее значение стала приобретать психобиосоциальная модель злоупотребления не только алкоголем, но и другими распространенными ПАВ. Наркология частично трансформировалась в аддиктологию, изучающую «болезни желания», «болезни зависимости» и больных – аддиктов с характерным аддиктивным поведением. Проблема зависимостей, являющаяся стержневой в новом направлении наркологии – аддиктологии, всё ещё остается недостаточно изученной в силу узости традиционных подходов, определенного консерватизма мышления исследователей.
Клинический аспект проблемы достаточно ясен и отчетлив: согласно ему почти все черты «аддиктивной» личности входят в определение «пограничной» личности с присущей ей диффузной идентичностью, неустойчивой оценкой окружающего, частыми изменениями эмоционального состояния, тенденцией к максималистским противоречивым суждениям, импульсивностью, хроническим чувством внутреннего хаоса, пустоты (3). По данным некоторых авторов феномен «двойного диагноза» отмечается у 80% пациентов с пограничными личностными расстройствами – у них выявляются депрессивные, параноидные состояния, тревожные, панические расстройства, аддиктивные нарушения (4). Коморбидность наркологической патологии и пограничных личностных расстройств довольно высока, считают авторы (28; 30). По данным некоторых авторов (2), приводящих общемировую статистику, в группе алкогользависимых 78% пациентов имели как минимум одно личностное расстройство и среднее число личностных расстройств 1,8 на пациента. В группе полинаркоманов 91% пациентов имели признаки не менее одного личностного расстройства и среднее число личностных расстройств 4,0 на пациента.
Наличие двойной патологии значительно ухудшает прогноз развития аддикций. Так, по данным Thomas et al., (36) при стандартном больничном лечении после одного года терапии у 94 процентов пациентов с личностными расстройствами произошел рецидив аддикций, в то время как у аддиктов без личностных расстройств рецидив диагностировался в 56 процентах случаев. При сочетании пограничных личностных расстройств (ПЛР) с химической аддикцией Links P., Target M. (29) установили наличие повышенного риска суицидов, частых госпитализаций ( а, следовательно, частых рецидивов ), нарастание профессиональных проблем.
Вместе с тем, наличие лиц, страдающих алкогольной и наркотической зависимостями без личностных расстройств указывает на то, что полное отождествление «аддиктивной» и «пограничной» личностей необоснована. Исследователи приходят к общему мнению, что не все «пограничные» личности становятся «аддиктивными», но преобладающее большинство лиц, уже имеющих зависимость в преморбиде относились к категории «пограничных». Именно к ним, вероятно, принадлежат определения, данные отечественными авторами как «преалкогольной» ( 1) и «наркоманической» ( 5) личностей.
Понятие «преалкогольной» личности всё же было обозначено (1). Оно включало в себя общие для больных черты в виде аструктурности, импульсивности, потворства своим желаниям, снижения контроля своих действий. При изучении характерологических особенностей больных наркоманией также определялись свойства «наркоманической личности» (5). Назывались черты характера наиболее часто приводящие к формированию зависимости, составляющие по своему содержанию четыре группы: асоциальности, дифензивности, когнитивного дефицита и нарушения самосознания (2).
Это положение коррелирует с ранними психодинамическими работами, исследующими внутренний мир аддиктов, в которых была выдвинута теория «структурного дефицита» – неспособности управлять своими аффектами, поддерживать здоровые отношения с окружающими, адаптивно изменять и контролировать своё поведение (26; 37; 39). Аддиктивные личности, считают авторы, используют психоактивные вещества для компенсации дефицитарности структуры и развития, замещения дефекта в психологической структуре (21).
Аддикты не способны дифференцировать свои чувства, они обладают алекситимией. Вместе с тем отмечается, что пациенты, не способные выразить собственные чувства, то есть обладающие алекситимией, прекрасно отличают эффекты, вызванные различными наркотиками. Нередко они отдают предпочтение тем или иным веществам (отсюда и термины «наркотик выбора», «наркотик большего доверия»). Это расхождение, вероятно, связано с тем, что эмоциональная выразительность, связанная с оценкой действия наркотика, замещает эмоциональную пустоту собственного Эго.
L. Wurmser подчеркивал эмоциональную скудость будущих аддиктов, однако он же указывал на прямо противоположные проблемы у них – непереносимость собственных аффектов страха, гнева, агрессии. В этих случаях пациентами использовалось обезболивающее действие психоактивных веществ, которые помогали компенсировать дефицитарность защиты от аффектов. Автор пришел к выводу, что кажущаяся эмоциональная скудость наркоманов и связанная с ней алекситимия объясняются упорным стремлением пациентов отрицать не только наличие внутренних проблем, но и внутреннего мира в целом. Аддикты отказываются «заглянуть в себя», избегают интроспекции, то есть обладают «психофобией» (словесные формулы «у меня все хорошо», или «если бы я мог не пить, не употреблять наркотики, то все было бы хорошо», или «если бы можно было изменить внешний мир, все у меня было бы хорошо»).
У большинства наркозависимых лиц существует так называемое «фобическое ядро» — инфантильный невроз, и это является основой их будущей патологии, считает L. Wurmser. Как известно, защитой от фобических проявлений являются фантазии, которые в виде безликих защитных систем или персонифицированных защитных фигур оберегают от страхов, уравновешивают их воздействие. Это и является базой зависимости, т.к. индивидуум ищет поддержки у внешнего фактора – это может быть сексуальный партнер (возникает сексуальная зависимость), наркотик, алкоголь или химическое вещество (возникает наркотическая, алкогольная или химическая зависимость), наконец, сам психотерапевт (возникает психотерапевтическая зависимость). Наименее деструктивным действием в борьбе с фобиями обладают защитные фантазии, однако, будущие аддикты прибегают к другим формам защиты от осуждающей и унижающей внешней силы, вызывающей фобический комплекс.
«Фобическое ядро» также нуждалось во внешней защите, которым являлся наркотик, что порождало зависимость от него. Подкрепляя свою точку зрения, автор нашёл общее между вытеснением травмирующей ситуации невротиком и блокированием «неугодной» информации, отрицанием проблемы зависимой личностью.
Зависимость от внешнего фактора (химического вещества, сексуального партнёра, неодушевлённого объекта – компьютера, наконец, самого психотерапевта) являются одним из свойств гетерономной личности. Соответственно, существуют гомономные черты, проявляющиеся в независимости от внешних факторов (2). Алкоголизм и наркомания – заболевания не эндогенной природы, а экзогенного происхождения, поэтому носители этих болезней являются в своём большинстве «экзогенно-гетерономными» личностями. Отсутствие автономности, независимости от внешних условий, страх остаться без «защитника» характеризует гетерономную личность, поэтому больные алкоголизмом наркоманиями склонны к созависимому поведению, формируя созависимый стиль отношений вокруг себя.
Нарциссическая эго-защитная природа зависимости очевидна, но именно она порождает противоречивость, функциональное несоответствие личности, что выражается в ее нестабильности и ненадежности. Последние качества вызывают гнев и неприятие у окружающих, что сопровождается системой карательных мер в отношении аддикта, у которого в результате возникает нарциссический кризис в виде лавины аффекта. Неспособный справляться с сильными негативными эмоциями аддикт вновь ищет разрядки у своего «защитника» (наркотика, алкоголя, сексуального партнера, психотерапевта).
Вышеописанный процесс, данный L. Wurmser, довольно точно отражает источник формирования зависимости – фобический невроз (если, конечно, считать его отправной точкой будущей психодинамической драмы). Подкрепляя свою точку зрения автор находит общее между вытеснением травмирующей ситуации невротиком и блокированием «неугодной» информации, отрицанием проблемы зависимой личностью (словесная формула «я не алкоголик» как проявление алкогольной анозогнозии). Будущие аддикты изначально склонны отрицать внутренние проблемы, прибегая к дополнительным средствам, они подсознательно пытаются их решить, однако «отрицаемое вновь возвращается к ним», только в более грубой форме.
Для «аддиктивных» личностей, считают исследователи, характерна аутоагрессия. Последователи пиходинамического направления по-разному отнеслись к идеям З.Фрейда о свойственной человеку агрессии. Одни из них поставили знак равенства между агрессией и ненавистью, деструктивностью и садизмом. К.Хорни подчеркнула, что в отличие от уступчивого и отстраненного типов личности агрессивный тип характеризуется враждебной установкой по отношению к другим людям. Для него свойственно ощущение мира как арены борьбы против всех, он считает всех своими потенциальными врагами. Э.Фромм выделил несколько типов агрессии — он провел различие между доброкачественной агрессией (биологически адаптивной, способствующей поддержанию жизни) и злокачественной (не связанной с сохранением жизни). Проблемы пациентов, страдающих «болезнями зависимостей», заключаются в избыточной («злокачественной» по Э.Фромму) агрессии, которая биологически не обоснована, не связана с инстинктом самосохранения и имеет разрушительные тенденции. Сам S. Freud считал, что агрессивное влечение человека является главным представителем инстинкта смерти и, следовательно, смысл культурного развития состоит в борьбе между инстинктом жизни и инстинктом деструктивности. Человек направляет свою агрессию или вовне, разрушая и уничтожая других людей, или вовнутрь, приводя к саморазрушению, обусловленному углублением конфликтов между Эго и Суперэго, поскольку Суперэго в виде совести использует против Эго свою готовность к агрессии. Сдерживание агрессии приводит к саморазрушению. У больных алкоголизмом и наркоманией наблюдаются все виды агрессивного поведения, направленные как на внешний мир (гетеродеструкция), так и на собственную личность (аутодеструкция).
Для лиц, злоупотребляющих ПАВ, характерно не только специфическое нарконаправленное аддиктивное поведение, но и так называемое «саморазрушающее поведение». У больных алкоголизмом и наркоманиями эти два понятия сливаются воедино, особенно когда речь идет о ранних, злокачественно протекающих формах заболевания (7).
Впервые вопрос о «саморазрушающем» поведении в отечественной литературе был поднят в конце восьмидесятых годов прошлого столетия, хотя глубокое изучение этой проблемы началось в тридцатых годах. Исследователи были склонны трактовать поведение как аутодеструктивное только при возникновении опасности для жизни и здоровья личности, что отмечалось при суицидах. Однако уже К.Меннингер отождествлял алкоголизацию и наркотизацию с «хроническим суицидом» – несознанной формой саморазрушения при отсутствии планов и перспектив на будущее, при этом реальный суицид больных алкоголизмом, являлся по мнению автора, прорывом в сознание стремления к смерти.
Склонность к саморазрушению у больных наркоманией была замечена еще в начале двадцатого века и нашла свое практическое воплощение при лечении этого контингента больных в специальных санаториях. Так, в 1927 году Sinunel E. (35) опубликовал методику лечения аддиктов, склонных к саморазрушению, путем избавления от «невроза самоповреждения»- больным разрешалось наносить повреждения и уничтожать изображения персонала санатория. В рамках психоаналитических воззрений была высказана идея о самокарающих тенденциях у аддиктов, являющихся следствием травмирующего обращения с ними в детстве (34).
Это явление было определено как «феномен продления боли» со стремлением повторить неразрешенную боль, полученную на ранних стадиях развития (17; 20). Отечественные исследователи (6) определили это состояние как «дистрессоманию» – желание получать удовольствие через психический и физический дискомфорт ( у химических аддиктов оба явления воплощены в наркотической эйфории, вскоре сменяющейся абстинентными психофизическими расстройствами). С этих позиций определение аддикций как «систематического повторения действий, лишенных целесообразности и реального приспособительного значения, возникающих у дефицитарных личностей, как свидетельство психологической декомпенсации или дезадаптации» является подтверждением концепции «дистрессомании».
Возникает закономерный вопрос, когда и при каких обстоятельствах будущие аддиктивные личности впервые испытали боль, ставшую впоследствии столь привычной и определившей весь дальнейший жизненный сценарий. Ответы на подобные вопросы пытаются дать ученые, разрабатывающие теории ранних психотравм (9; 10; 11; 21; 25)
Неудовлетворенность базовых потребностей ребенка – чувства голода, холода, защиты от окружающей среды и т.д. – могут стать основой развития будущих неврозов, психопатий алкоголизма и наркоманий.
Так, по мнению некоторых авторов (33) любое напряжение для аддикта это большая травма, как для младенца голод, это угроза его существования. Наркотик – средство, позволяющее спастись от невыносимого для аддиктивной личности напряжения, поэтому он ищет сон и ступор. Чередование у наркомана наркотического голода и ступора идентичны чередованию у младенца голода и сна. Напряжение аддикта напоминает чувства новорожденного, переполненного стимулами, который не знает причин их возникновения, не имеет адекватной защиты и использует для этой цели химическое вещество. Нарушение связи «ребенок – родитель» в раннем детстве является возможной причиной низкой самозащиты и способности заботиться о себе во взрослом периоде (19). Частые суициды у наркотизирующихся являются крайним проявлением потери заботы о себе (13). Ранние психотравмы оказывают влияние на развитие аффективной сферы, играют важную роль для дальнейшего употребления ПАВ, считает ряд авторов (14; 28). Получая систематические пихотравмы в раннем возрасте ( до 5 лет ), не способные оценить и высказать переживаемое, будущие аддикты приобретают алекситимию (25; 26; 27).
Обращение к психоактивным веществам мотивировано стремлением к преодолению » эмоциональной мертвенности » несмотря на получаемую боль. Изучение этапов эмоционального развития у аддиктов выявило наличие низкой аффективной толерантности, истоки которой надо искать в раннем детстве. Теория «дистрессоманий», предложенная отечественными авторами, подтверждается теорией «послеаффектов», оставляемых детскими психотравмами и требующих повторения чрезмерной реакции (16).
Существуют и другие, не менее значимые теории психологической дефицитарности аддиктивных личностей, которые объясняют обращение к наркотикам как к средству, способному защитить от аффектов гнева, стыда и депрессии, то есть с адаптационными намерениями. Будущие аддикты являются нарциссическими личностями, считают авторы (24; 38), не способными поддержать чувство целостности и самоуважения. У них крайне уязвима самооценка, нарушена саморегуляция в поддержании заботы о себе, поддержании стабильности взаимоотношений с окружающими, контролировании своих чувств (15; 18).
Психодинамические концепции зависимостей опираются на ранние работы S. Freud, относящиеся к периоду и наивного психоанализа. В известной работе S. Freud «Три очерка по теории сексуальности» (3) указывалось, что у мальчиков с сохранившимся «конституциональным эротизмом губ» во взрослом возрасте чаще возникает потребность курить и употреблять алкоголь. Ранняя теория Фрейда о трех либидинальных зонах – оральной, анальной и генитальной, являющаяся основой классического психоанализа, была применена к алкогольной зависимости. Как известно, автор высказывал идею о двойственной природе инстинктов – либидинальной и агрессивной. Либидинальные инстинкты создают первичную мотивацию, так как воплощают в себе потребность в удовольствии; агрессивные инстинкты создают деструктивные тенденции – и те и другие широко представлены у аддиктов. Согласно концепции автора эти влечения первичны, а отношения вторичны, поэтому стремление младенца к разрядке первичного напряжения, возникшего из-за переполнявших его примитивных влечений, приравнивалось к аналогичному стремлению аддикта к разрешению давнего психологического конфликта.
Идею «орального эротизма», впервые высказанную Фрейдом, поддержали и другие исследователи (12, 4, 6), делившие больных алкоголизмом на две группы в зависимости от прогноза. У «оральных алкоголиков» преобладали черты орального характера – яркая зависимость, пассивность, выраженная потребность в «пище» (алкоголе). Для «регрессивных алкоголиков» были характерны «анальные» черты – склонность к доминированию, упорство, преобладание в алкоголизации провоцирующих факторов.
Объединение либидинального влечения с алкогольным, подчеркивание связи сексуальности с алкоголизмом отмечалось в работе K. Abraham (1) согласно которой употребление спиртных напитков является проявлением сексуальной активности индивидуума. Алкоголь, с точки зрения автора нарушает способность к сублимации, в результате чего появляются ранее вытесненные садистические, мазохистические, гомосексуальные и инцестуальные тенденции.
Другой автор, S. Rado (31) также приравнивал алкогольную и наркотическую активность к сексуальной – первые два влечения возникли, по мнению автора, из-за нарушенной функции либидо. В своей работе «Психоанализ фармакотимии» исследователь подчеркнул, что основой наркотизации является замещение любовного объекта на наркотик, т.к. последний вызывает чувство неуязвимости. Вместе с тем, эта иллюзия недолговечна, и у наркомана наступает «фармакотимический кризис», из которого три пути – в состояние психоза, в суицид и во временную ремиссию.
Психодинамические работы по исследованию функций Эго, дополнились работами по изучению Суперэго. Как известно, Суперэго обладает ведущей карающей функцией, особенно в отношении аддикта. Формирование алкогольной или наркотической личности происходит параллельно с выработкой защиты от Суперэго. Описаны следующие виды защит от Суперэго: потребность в разрушении успеха, защита от совести, стремление получить наказание извне, специфическое «провокационное поведение», готовность к чувству стыда и унижения, непереносимость ограничений и парадоксальное желание к их получению, пренебрежение собственной безопасностью и стремление переложить ответственность за свое выживание на окружающих, поиск «доверенного лица», способного вытерпеть и простить аддикта.
Таким образом, представленные в далеко не полном обзоре психодинамические конденции зависимостей указывают на их неоднозначность и многогранность, а также на актуальную потребность в нестандартном подходе к данной проблематике.

Литература

1. Бехтель Э.Е. Донозологические формы злоупотребления алкоголем. – М.: Медицина, 1986. – 272с.
2. Даренский И.Д. Аддиктология как научная дисциплина и область практической деятельности. //Аддиктология. – 2005. — №1. – с.8-14.
3. Короленко Ц.П., Шпикс Т.А. Аддиктивные проблемы при пограничном и антисоциальном личностном расстройстве. //Аддиктология. – 2005. — №1. – с.41-46.
4. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия. //М., Екатеринбург., Деловая книга. – 2002. – 460с.
5. Рохлина М.Л., Козлов А.А. «Наркоманическая личность». //Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. – 2000. — №7. – с.23-27.
6. Скугоняко А.П. Химиодистрессомания (причины и последствия наркологических болезней и их профилактика). //Красноярск., Изд. Красноярск. университета. – 1998.
7. Шайдукова Л.К. Ауто-деструктивные и аддиктивные аспекты раннего женского алкоголизма. //Наркология. – 2003. — №9. – с.30-31.
8. Abraham K. The psychological relation between sexuality and alcoholism / Selected Papers of Karl’Abraham. New York: BasicBooks. — 1908.
9. Balint M. The basic fault: therapeutic aspects of regression /London: Tavistock. – 1968.
10. Blatt S.J., Berman W., Bloom-Feshback S. et al. Psychological assessment of psychopathology in opiate addicts. //New Ment. Dis. – 1984. – Vol.172. – P.156-165.
11. Fairbairn W.R.D. An object relations theory of the personality. – New York: Basic Books, 1954.
12. Freud S. Three essays on the theory of sexuality / Standard Edition; London: Hogarth Press. – 1905. – v.7.- p. 125 – 243.
13. Blumenthal S. Aguide to risk factors, assessment and treatment of suicidal patients / Med. Clin.N.Amer. – 1988.-v.72.-p.937-971.
14. Gedo J. Conceptual issues in psychoanalysis: essays in history and method /Hillsdale, NJ: Analytic Press. – 1986.
15. Glover E. The prevention and treatment of drug addiction / Brit. J. Inebriety. – 1931.-v.29.-p.13-18.
16. Khantzian E.J. A preliminary dynamic formulation of the psychopharmacologic action of methadone. /Proceedings of the Fourth National Methadone Conference, San Francisco. – 1972. – v.28. – p.59-70.
17. Khantzian E.J. Opiate addiction: a critique of the theory and some implication for treatment. / Amer. J. Psychotherapy. – 1974. –V.28. – P.59-70.
18. Khantzian E.J. Self-regulation and self medication factors in alcoholism and the addictions. /Recent Developments in Alcoholism. New York: Plenum. – 1990. – v.8. – p.225-271.
19. Khantzian E.J. The ego, the self and opiate addiction: theoretical and treatment considerations. /Internal. Rev. Psychoanal. – 1978. – v.5. – p.189-198.
20. Khantzian E.J., Mack J.E. Self-preservation and the care of the self-ego instincts reconsidered / The psychoanalytic study of the child. – 1983. – v.38. –P.209 – 232.
21. Khantzian E.J., Wilson A. Substance abuse, repetition, and the nature of addictive suffering. /Hierarchical conceptions in psychoanalysis, ed. A. Wilson & J.E. Gedo. New York: Guilford Press. – 1993.
22. Kleber H.D., Gold M.S. Use of psychotherapeutic drugs in the treatment of methadone maintained narcotic addicts. //Am. Acad. Sci. – 1978. – Vol.33. – P.81-98.
23. Knight R. The dynamics and treatment of chronic alcoholic addiction / Bull Menninger Clinic. – 1937.-v.1. – p.233-250.
24. Kohut H. The analysis if the self. /New York: International Universities Press. – 1971.
25. Krystal H. Alexithymia and the effectiveness of psychoanalytic treatment. /Internal. J. Psychoanalytic Psychother. – 1982 – 1983. – v.9. – p.353-388.
26. Krystal J.H. Assessing alexithymia integration and self-healing, ed. /H. Krystal. Hellisdale, NJ: Analytic Press. – 1988. – v.8. – p.286-310.
27. Krystal H. Trauma and the stimulus barrier. /Paper presented to meeting of American Psychoanalytic Association, New York. – 1970.
28. Lichtanberg J.D. Psychoanalysis and infant research. /Hills-dale, NJ: Analytic Press. – 1983
29. Links P., Target M. Developing effective services for patient with personality disorders. //Canadian Journal of Psychiatry. – 1998. – Vol.43. – P.251-259.
30. Nace E., Davis C. Treatment outcome in substance abusing patients with personality disorders. //Am. J. of Addictions. – 1993. – 24. – P.26-33.
31. Rado S. The psychoanalysis of pharmacothymia / Psychoanal. Quart.-1933.v.2.-p.1-23.
32. Regier D., Farmer M., Rae D., Locke B. et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. //J. of the American Medical Association. – 1990. – 264. – P.2511-2518.
33. Savitt R. Psychoanalytic studies on addiction: Ego structure in narcotic addiction / Psychoanal. Quart – 1963. – v.32.-p.43-57.
34. Schiffer F. Psychotherapy of nine successfully treated cocaine abusers: technique and dynamics. /Sust. Abuse Treatment. – 1998. – v.5. – p.133-137.
35. Sinunel E. Psychoanalytic treatment in a sanatorium. /Internal. J. Psychoanal. – 1927. – v.10. – p.70-89.
36. Thomas V., Melchert T., Banken J. Substance dependence and personality disorders: comorbidity and treatment outcome in an inpatient treatment population. //J. of Studies on alcohol. – 1999. – 60. – P.271-277.
37. Wieder H., Kaplan E. Drug use in adolescents. /The psychoanalytic study of the child. – 1969. – v.24. – p.399-431.
38. Wolf T.S. The disorders of the self and their treatment. / Internal. J. Psychoanal.-1978. – v.59. – P. 413-425.
39. Wurmser L. Psychoanalytic considerations of the etiology of compulsive drug use. /J. Amer. Psychoanal. Assn. – 1974. – v.22. – p.820-843.

Данные об авторе.

1. Шайдукова Лейла Казбековна
2. Д. м. н., профессор кафедры психиатрии и наркологии ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет
3. Контактный телефон: (842) 263-25-65 (дом.), 8-90-5020-91-41 (моб.), (843) 248-79-89
4. E. mail: shaidukova.list.ru
www.shaidukova.narod.ru
4. Адрес учреждения:
Казань 420012
Ул. Волкова, д. 80
Кафедра психиатрии КГМУ

Комментарии можно оставить в разделе "Отзывы"